همه چیز در مورد دفترچه بیمه درمانی تامین اجتماعی

با توجه به تغییرات ساختاری در خدمات درمانی کشور، دفترچه بیمه تامین اجتماعی سال‌هاست که حذف شده و خدمات درمانی به‌شکل نسخه الکترونیک ارائه می‌شود. در این مقاله قرار است راهنمای جامعی از نحوه صدور و تمدید اعتبار بیمه درمانی تامین اجتماعی و چگونگی استعلام اعتبار آن در سال ۱۴۰۵ پرداخته شود تا بتوانید به‌راحتی امور درمان خود را مدیریت کنید.

مشمولین استفاده از دفترچه درمانی تامین اجتماعی

براساس ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی، استفاده از خدمات درمانی تامین اجتماعی تنها درصورتی امکان‌پذیر است که فرد بیمه‌شده یا اعضای خانواده او تحت پوشش یکی از انواع بیمه تامین اجتماعی (بیمه زنان خانه‌دار، بیمه رانندگان و…) باشد.

افرادی از خانواده بیمه‌شده اصلی که می‌توانند از خدمات درمانی تامین اجتماعی بهره‌مند شوند، عبارت‌اند از:

• همسر بیمه‌شده؛
• شوهر بیمه‌شده زن (درصورتی‌که بیش از ۶۰ سال سن داشته باشد و هزینه‌های زندگی او توسط بیمه‌شده تامین شود یا بنابر تشخیص کمیسیون پزشکی، ازکارافتاده محسوب شود)؛
• فرزند دختر (درصورتی‌که شاغل نباشد و یکی از این شرایط را داشته باشد: ازدواج نکرده باشد، از همسر خود جدا شده یا همسرش فوت شده باشد و به‌واسطه فوت همسر، مستمری‌بگیر تامین اجتماعی نباشد)؛
• فرزند پسر (تا ۱۹ سالگی به شرط عدم اشتغال و از ۱۹ سال تمام به بعد فقط در صورت اشتغال به تحصیل یا ازکارافتادگی با ارائه مدرک معتبر، تحت پوشش می‌ماند)؛
• پدر و مادر بیمه شده اصلی (درصورتی‌که معاش آن‌ها توسط بیمه شده اصلی تامین شود، مستمری‌بگیر تامین اجتماعی یا تحت پوشش هیچ نظام حمایتی دیگری نباشند، سن پدر بالای ۶۰ و سن مادر بالای ۵۵ سال باشد یا به تشخیص کمیسیون پزشکی، ازکارافتاده باشند).

یکی از انواع بیمه تامین اجتماعی، بیمه رانندگان تامین اجتماعی است که رانندگان مشمول آن نیز می‌توانند از خدمات درمانی تامین اجتماعی برای خود و افراد تحت تکفل بهره‌مند شوند.

نحوه صدور دفترچه بیمه برای بیمه شدگان و اعضای خانواده

با توجه به حذف دفترچه‌های کاغذی و الکترونیکی ‌شدن خدمات درمانی، صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی دیگر مانند گذشته انجام نمی‌شود. درحال‌حاضر برای بیمه‌شدگان اجباری، با ارسال لیست و پرداخت حق بیمه توسط کارفرما، پوشش درمانی فعال می‌شود؛ در بیمه‌های اختیاری، مشاغل آزاد و سایر گروه‌ها، فعال بودن درمان وابسته به قرارداد و پرداخت حق بیمه/سرانه درمان است اما به طور کلی دیگر نیازی به دریافت دفترچه فیزیکی نیست.

البته افرادی که می‌خواهند امور شخصی بیمه خود را مدیریت کنند، می‌توانند ازطریق سامانه خدمات غیرحضوری تامین اجتماعی اقدام کنند. اگر با مراحل ورود و نحوه استفاده از این سامانه آشنایی ندارید، مطالعه راهنمای ثبت نام در سایت تامین اجتماعی یاری‌رسان شما خواهد بود.

موارد پوشش درمانی تامین اجتماعی

سازمان تامین اجتماعی مجموعه گسترده‌ای از خدمات درمانی را برای بیمه‌شدگان و افراد تحت تکفل آن‌ها فراهم می‌کند. مواردی که تحت پوشش تامین اجتماعی قرار می‌گیرند؛ عبارت‌اند از:

• خدمات پزشکی اولیه؛ مانند ویزیت پزشک عمومی و متخصص؛
• خدمات پاراکلینیکی شامل آزمایش‌ها، تصویربرداری، سونوگرافی، CT اسکن، MRI و… ؛
• خدمات درمانی سرپایی شامل تزریقات، پانسمان، فیزیوتراپی و توان‌بخشی؛
• بستری در بیمارستان، جراحی‌ها؛
• خدمات درمانی دندان‌پزشکی؛
• تامین بخشی از هزینه‌ داروهای مجاز و تحت پوشش سازمان؛
• خدمات مامایی، بارداری و زایمان مطابق قوانین سازمان؛
• خدمات اورژانسی و درمان‌های ضروری؛
• ارائه وسایل کمک‌پزشکی برای موارد خاص (مانند پروتزها).

چگونگی استعلام اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی

پیش از مراجعه به مراکز درمانی بهتر است با استعلام اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی از اعتبار بیمه درمان تامین اجتماعی خود مطمئن شوید تا مجبور به پرداخت هزینه اضافی نباشید.

راحت‌ترین راه برای استعلام دفترچه بیمه تامین اجتماعی مراجعه به سامانه یا اپلیکیشن پیشخوان۲۴ است؛ نحوه استعلام اعتبار بیمه در پیشخوان۲۴ به این صورت است که باید:

• در میان خدمات اجتماعی و بیمه، گزینه «اعتبار دفترچه بیمه» را انتخاب کنید؛
• شماره موبایل خود را وارد و بر روی گزینه استعلام کلیک کنید؛
• کد امنیتی پیامک‌شده به تلفن همراه خود را وارد کنید؛
• هزینه استعلام را پرداخت و گزینه تایید را انتخاب کنید؛
• به همین راحتی از اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی خود مطلع شوید.

راهنمای تمدید اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی

اعتبار بیمه با پرداخت منظم حق بیمه توسط کارفرما یا خود فرد بیمه‌شده حفظ می‌شود؛ اما اگر مجبور به تمدید اعتبار دفترچه بیمه خود شدید، می‌توانید از روش‌های حضوری و غیرحضوری استفاده کنید.

مدارک لازم برای تمدید اعتبار دفترچه تامین اجتماعی

در تمدید دفترچه بیمه تامین اجتماعی به‌صورت آنلاین نیاز به ارائه مدارک خاصی نیست و معمولا با واردکردن کدملی و سایر مشخصات هویتی، اعتبار دفترچه تمدید می‌شود؛ با‌این‌حال اگر مجبور به تمدید دفترچه به‌صورت حضوری شدید، ممکن است به این مدارک نیاز داشته باشید:

• کارت ملی یا شناسنامه بیمه‌شده اصلی؛
• دفترچه بیمه (درصورت داشتن دفترچه قدیمی)؛
• مدارک هویتی افراد تحت تکفل؛
• شناسنامه فرزندان دختر بالای ۱۵ سال؛
• گواهی اشتغال به تحصیل یا از کارافتادگی فرزندان پسر بالای ۱۹ سال.

تمدید اعتبار دفترچه درمانی به صورت حضوری

یکی از روش‌های سنتی برای تمدید اعتبار دفترچه بیمه، مراجعه حضوری به شعب سازمان تامین اجتماعی بوده است. در این روش بیمه‌شده یا نماینده او با در‌دست‌داشتن مدارک هویتی به شعب سازمان مراجعه و کارشناسان وضعیت پرداخت حق بیمه و اعتبار درمانی را در سامانه بررسی می‌کردند، درصورت فعال‌بودن بیمه، اعتبار درمان در سیستم ثبت می‌شد. اما، در‌حال‌حاضر امکان تمدید دفترچه بیمه به‌صورت حضوری وجود ندارد.

تمدید اعتبار دفترچه بیمه از سایت تامین اجتماعی

برای تمدید اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی می‌توانید ازطریق سامانه خدمات غیرحضوری این سازمان اقدام کنید. ابتدا وارد سایت سازمان تامین اجتماعی شوید و با واردکردن کدملی و رمز عبور، وارد حساب کاربری خود شوید. سپس از بخش «خدمات سلامت الکترونیک»، وارد بخش «استعلام برخورداری از حمایت اجتماعی» شوید. در این قسمت وضعیت اعتبار بیمه شما و افراد تحت تکفل نمایش داده می‌شود. اگر حق بیمه شما به‌صورت منظم پرداخت شده باشد، اعتبار دفترچه به‌صورت سیستمی تمدید می‌شود و نیازی به اقدام جداگانه‌ای نخواهد بود. در غیر این صورت باید ابتدا بدهی یا حق بیمه معوقه خود را پرداخت کنید تا اعتبار بیمه فعال شود.

درصورتی‌که رمز عبور سامانه تامین اجتماعی را به خاطر ندارید، می‌توانید از آموزش فراموشی رمز بیمه شدگان تامین اجتماعی استفاده کنید 

سایر روش‌های تمدید اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی

درحال‌حاضر روش دیگری برای تمدید اعتبار بیمه درمانی وجود ندارد. برخی سایت‌ها روش‌هایی مانند اپلیکیشن‌ها، کدهای دستوری و سایت‌های مختلف را به‌عنوان راه تمدید بیمه معرفی کرده‌اند؛ اما این موارد در واقع فقط برای استعلام وضعیت اعتبار بیمه کارایی دارند و امکان تمدید اعتبار بیمه درمانی ازطریق آن‌ها فراهم نیست.

نسخه الکترونیک جایگزین دفترچه بیمه تامین اجتماعی

در سال‌های اخیر، سازمان تامین اجتماعی برای ساده‌ترشدن ارائه خدمات درمانی، دفترچه‌های کاغذی بیمه را حذف و سیستم نسخه الکترونیک را جایگزین آن کرده است. در این روش هنگام مراجعه به پزشک، داروخانه یا مراکز درمانی، نیازی به ارائه دفترچه نیست و تنها با ارائه کدملی بیمه‌شده، وضعیت بیمه و استحقاق درمان در سامانه تامین اجتماعی بررسی می‌شود.

در این سیستم جدید، پزشکان داروها و خدمات درمانی را به‌صورت آنلاین در سامانه ثبت می‌کنند و نسخه به‌شکل الکترونیک در سیستم ذخیره می‌شود. سپس داروخانه یا مراکز درمانی می‌توانند همان نسخه ثبت‌شده را مشاهده و خدمات لازم را ارائه دهند.

استفاده از نسخه الکترونیک تامین اجتماعی باعث شده است که روند دریافت خدمات درمانی سریع‌تر شود و مشکلاتی مانند گم‌شدن دفترچه، تمام‌شدن برگه‌های آن یا خوانا نبودن نسخه‌های کاغذی نیز برطرف شود.

در جدول زیر به مقایسه مزایا و معایب نسخه الکترونیک و دفترچه کاغذی پرداخته‌ایم:

 اگر می‌خواهید با نحوه مشاهده نسخه الکترونیک در سامانه‌های آنلاین آشنا شوید، می‌توانید از راهنمای مشاهده نسخه الکترونیکی تامین اجتماعی استفاده کنید.

جمع‌بندی

 قبل از هر اقدامی برای تمدید، بهتر است ابتدا اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی خود را بررسی و از فعال‌بودن آن اطمینان حاصل کنید. درصورتی‌‌که اعتبار بیمه تامین اجتماعی تمدید نشود، ممکن است بیمه‌شده هنگام مراجعه به مراکز درمانی با قطع پوشش بیمه‌ای مواجه شده و مجبور به پرداخت کامل هزینه‌های درمان شود. بنابراین، بررسی منظم وضعیت و تمدید به‌موقع اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی نقش مهمی در استفاده بدون مشکل از خدمات درمانی دارد.