دفترچه تامین اجتماعی یکی از شناخته‌شده‌ترین مفاهیم در حوزه خدمات درمانی بیمه‌شدگان است؛ اما تغییر شیوه ارائه خدمات، باعث شده بسیاری از افراد درباره نحوه استفاده از پوشش درمانی، اعتبار بیمه، ثبت‌نام و دریافت خدمات سوال داشته باشند.
در این مقاله، شرایط استفاده از دفترچه تامین اجتماعی، نحوه بررسی اعتبار بیمه، مراحل ثبت‌نام، هزینه‌های مربوط به بیمه و شیوه استفاده از نسخه الکترونیک بررسی می‌شود. همچنین توضیح داده خواهد شد که بیمه‌شدگان چگونه می‌توانند وضعیت پوشش درمانی خود را پیگیری کرده و بدون نیاز به دفترچه فیزیکی از خدمات مورد نیاز خود استفاده کنند.
بیمه درمانی تامین اجتماعی چیست و شامل چه کسانی می‌شود؟
بیمه درمانی تامین اجتماعی یکی از حمایت‌های سازمان تامین اجتماعی است که امکان استفاده بیمه‌شدگان از خدمات پزشکی و درمانی را فراهم می‌کند. این خدمات ازطریق مراکز درمانی ملکی تامین اجتماعی و مراکز درمانی طرف قرارداد ارائه می‌شوند.
براساس ماده ۵۸ قانون تامین اجتماعی، استفاده از خدمات درمانی تامین اجتماعی تنها درصورتی امکان‌پذیر است که فرد بیمه‌شده یا اعضای خانواده او تحت پوشش یکی از انواع بیمه تامین اجتماعی (بیمه اجباری، بیمه اختیاری، بیمه زنان خانه‌دار، بیمه رانندگان و…) باشد.
افرادی از خانواده بیمه‌شده اصلی که می‌توانند از حمایت درمانی تامین اجتماعی بهره‌مند شوند، عبارت‌اند از:
- همسر بیمه‌شده؛
- شوهر بیمه‌شده زن (درصورتی‌که بیش از ۶۰ سال سن داشته باشد و هزینه‌های زندگی او توسط بیمه‌شده تامین شود یا بنابر تشخیص کمیسیون پزشکی، ازکارافتاده محسوب شود)؛
- فرزند دختر درصورتی‌که شاغل نباشد و شوهر نداشته باشد؛
- فرزند پسر (تا ۱۹ سالگی به شرط عدم اشتغال و از ۱۹ سال تمام به بعد فقط درصورت اشتغال به تحصیل یا ازکارافتادگی با ارائه مدرک معتبر، تحت پوشش می‌ماند)؛
- پدر و مادر بیمه‌شده اصلی (درصورتی‌که معاش آن‌ها توسط بیمه‌شده اصلی تامین شود، مستمری‌بگیر تامین اجتماعی یا تحت پوشش هیچ نظام حمایتی دیگری نباشند، سن پدر بالای ۶۰ و سن مادر بالای ۵۵ سال باشد یا به تشخیص کمیسیون پزشکی، ازکارافتاده باشند).
شرایط، مراحل ثبت‌نام و صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی
برای ثبت‌نام و فعال‌سازی خدمات درمانی تامین اجتماعی، لازم است ابتدا شرایط و مدارک مورد نیاز را با توجه به نوع بیمه خود بررسی کنید.
شرایط و مدارک لازم جهت ثبت نام بیمه تامین اجتماعی
شرایط و مدارک لازم برای ثبت نام بیمه درمانی تامین اجتماعی، بسته به اینکه فرد تحت پوشش بیمه اجباری تامین اجتماعی قرار بگیرد یا قصد استفاده از بیمه اختیاری تامین اجتماعی را داشته باشد، متفاوت است.
- در بیمه اجباری تامین اجتماعی، کارفرما موظف است کارکنان مشمول قانون کار را نزد سازمان تامین اجتماعی بیمه کرده و نام آن‌ها را در فهرست بیمه‌شدگان کارگاه ثبت کند. در این حالت اطلاعات هویتی کارگر، از جمله کد ملی و مشخصات شناسنامه‌ای، به همراه اطلاعات مربوط به اشتغال و کارگاه برای ثبت بیمه، مورد استفاده قرار می‌گیرد و مسئولیت ارسال لیست و پرداخت حق بیمه بر عهده کارفرما است.
- بیمه اختیاری برای افرادی در نظر گرفته شده است که در‌حال‌حاضر تحت پوشش بیمه اجباری یا سایر نظام‌های بیمه‌ای نیستند و می‌خواهند سابقه بیمه‌پردازی خود را به‌صورت شخصی ادامه دهند. براساس مقررات بیمه اختیاری، متقاضی در حالت معمول باید حداقل ۳۰ روز سابقه پرداخت حق بیمه معتبر داشته باشد. حداکثر سن پذیرش نیز ۵۰ سال تمام است؛ البته افرادی که بیش از این سن دارند، درصورت داشتن سابقه بیمه معادل مازاد سنی می‌توانند درخواست خود را ثبت کنند و اشخاص دارای حداقل ۱۰ سال سابقه پرداخت حق بیمه از شرط سنی معاف هستند. مدارک مورد نیاز برای بیمه اختیاری نیز حسب شرایط متقاضی می‌تواند شامل مدارک هویتی، اطلاعات و سوابق بیمه‌ای، کارت پایان خدمت برای مشمولان و مدارک اقامت و اشتغال برای اتباع خارجی باشد.
هزینه دفترچه بیمه تامین اجتماعی
هزینه بیمه تامین اجتماعی در سال ۱۴۰۵ با توجه به نوع بیمه متفاوت است. در بیمه اجباری تامین اجتماعی، حق بیمه معادل ۳۰ درصد حقوق و مزایای مشمول بیمه است. از این مقدار، ۷ درصد سهم کارگر بوده و از حقوق او کسر می‌شود و ۲۳ درصد باقی‌مانده را کارفرما می‌پردازد؛ برای حق درمان، مبلغ ثابت ماهانه‌ای مازاد بر حق بیمه تعیین نمی‌شود.
برای بیمه اختیاری نیز نرخ‌های حق بیمه با توجه به تعهدات انتخابی متفاوت است و معمولا قراردادها با نرخ‌های ۱۶، ۲۰، ۲۴، ۲۶ یا ۳۰ درصد منعقد می‌شوند. نکته مهم این است که هزینه درمان در این نوع بیمه جدا از حق بیمه اصلی محاسبه می‌شود. درصورت تمایل متقاضی به استفاده از حمایت درمانی، سهم درمان به میزان ۹ درصد به حق بیمه وی اضافه می‌شود و فرد باید علاوه‌بر حق بیمه قرارداد، این مبلغ را نیز پرداخت کند. بنابراین، برخورداری از خدمات درمانی در بیمه اختیاری، مستلزم انتخاب پوشش درمانی و پرداخت سهم مربوط به آن است.
مراحل ثبت نام آنلاین دفترچه بیمه تامین اجتماعی
اگر تحت پوشش بیمه اجباری تامین اجتماعی هستید، نیازی نیست خودتان برای برقراری بیمه اقدام کنید. در این نوع بیمه، کارفرما اطلاعات کارکنان را به سازمان تامین اجتماعی اعلام می‌کند و با ارسال لیست بیمه و پرداخت حق بیمه ماهانه، سابقه بیمه برای شما ثبت می‌شود. با ثبت و فعال شدن بیمه اجباری، پوشش درمانی تامین اجتماعی نیز برای بیمه‌شده برقرار می‌شود و نیازی به ثبت درخواست جداگانه برای صدور آنلاین دفترچه بیمه تامین اجتماعی نیست.
اما برای ثبت‌نام آنلاین بیمه اختیاری، باید وارد سامانه eservices.tamin.ir شوید و در ادامه:
- روی گزینه «ورود به سامانه» کلیک و «ورود ازطریق دولت من» را انتخاب کنید و با وارد کردن شماره موبایل، کد امنیتی و کد پیامک‌شده، وارد صفحه تامین اجتماعی شوید؛
- در بخش بیمه‌شدگان، گزینه «بیمه‌شدگان خاص» را انتخاب و بر روی گزینه مربوط به انعقاد قرارداد بیمه مورد نظر خود کلیک کنید؛
- مشاهده مقررات را انتخاب و پس از مطالعه، گزینه «موافقم» را انتخاب کنید؛
- در این مرحله مشخصات شما نمایش داده می‌شود. درصورت درست بودن اطلاعات، تیک گزینه «اطلاعات صحیح است» را بزنید و روی گزینه «تایید و ادامه» کلیک کنید، در غیر این صورت، گزینه مربوط به اصلاح اطلاعات را بزنید؛
- از میان گزینه «متقاضی شخصا قرارداد منعقد می‌نماید» و «قیم متقاضی قرارداد منعقد می‌نماید» یکی را انتخاب کنید؛
- استان و شعبه بیمه را انتخاب و حق بیمه ماهانه مورد نظر خود را تعیین کنید؛
- مبلغ مورد نظر خود را در کادر مشخص شده وارد و روی گزینه محاسبه کلیک کنید؛
- در نهایت روی گزینه انعقاد قرارداد کلیک کنید؛
- برای پرداخت حق بیمه باید ازطریق همین صفحه اقدام کنید.
اگر برای ایجاد حساب کاربری یا ورود به سامانه تامین اجتماعی نیاز به راهنمایی دارید، می‌توانید راهنمای ثبت نام در سایت تامین اجتماعی را مطالعه کنید.
درخواست صدور دفترچه بیمه تامین اجتماعی
در‌حال‌حاضر امکان درخواست صدور یا تمدید دفترچه کاغذی بیمه تامین اجتماعی وجود ندارد؛ زیرا سازمان تامین اجتماعی چاپ و توزیع دفترچه‌های کاغذی درمانی را متوقف کرده و خدمات درمانی بیمه‌شدگان به‌صورت الکترونیکی ارائه می‌شود. بنابراین، افراد تحت پوشش برای مراجعه به پزشک، داروخانه، آزمایشگاه و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد تامین اجتماعی، نیازی به ارائه دفترچه بیمه ندارند و احراز هویت و بررسی اعتبار بیمه ازطریق کد ملی انجام می‌شود.
دفترچه بیمه تامین اجتماعی چه خدمات و پوشش‌های درمانی دارد؟
سازمان تامین اجتماعی مجموعه گسترده‌ای از خدمات درمانی را برای بیمه‌شده اصلی و افراد تحت تکفل آن‌ها فراهم می‌کند. مواردی که تحت پوشش تامین اجتماعی قرار می‌گیرند؛ عبارت‌اند از:
- خدمات پزشکی اولیه؛ مانند ویزیت پزشک عمومی و متخصص؛
- خدمات پاراکلینیکی شامل آزمایش‌ها، تصویربرداری، سونوگرافی، CT اسکن، MRI و…؛
- خدمات درمانی سرپایی شامل تزریقات، پانسمان، فیزیوتراپی و توان‌بخشی؛
- بستری در بیمارستان، جراحی‌ها؛
- خدمات درمانی دندان‌پزشکی؛
- تامین بخشی از هزینه داروهای مجاز و تحت پوشش سازمان؛
- خدمات مامایی، بارداری و زایمان مطابق قوانین سازمان؛
- خدمات اورژانسی و درمان‌های ضروری؛
- ارائه وسایل کمک‌پزشکی برای موارد خاص (مانند پروتزها).
بیمه تامین اجتماعی، علاوه‌بر خدمات درمانی، مزایای دیگری هم دارد، برای آشنایی با سایر مزایای بیمه تامین اجتماعی، مقاله‌ای را که به این موضوع اختصاص داده شده، مطالعه کنید.
اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی
منظور از اعتبار دفترچه تامین اجتماعی، برقرار بودن «استحقاق درمان تامین اجتماعی» بیمه‌شده است؛ زیرا دفترچه‌های درمانی کاغذی از چرخه ارائه خدمات حذف شده‌اند و مراکز درمانی وضعیت پوشش فرد را به‌صورت الکترونیکی و با استفاده از کد ملی بررسی می‌کنند.
چه مدت پس از پرداخت حق بیمه دفترچه تمدید می‌شود؟
در بیمه اجباری، پس از ارسال لیست بیمه توسط کارفرما و ثبت اطلاعات مربوط به بیمه‌پردازی، وضعیت اعتبار بیمه فرد در سامانه تامین اجتماعی به‌روزرسانی می‌شود. در بیمه اختیاری نیز اعتبار درمان تا پایان ماهی برقرار است که حق بیمه مربوط به آن پرداخت شده باشد. بنابراین، ملاک اصلی برای تمدید اعتبار بیمه، ثبت نهایی حق بیمه در سوابق تامین اجتماعی است.
اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی بعد از ترک کار
با ترک کار و پایان رابطه استخدامی، وضعیت بیمه اجباری فرد نیز تغییر می‌کند؛ زیرا مبنای این نوع بیمه، اشتغال در کارگاه مشمول قانون تامین اجتماعی است. بنابراین نمی‌توان به‌طور عمومی گفت که استحقاق درمان همه افراد پس از ترک کار برای مدت ثابتی مانند یک، سه یا چند ماه همچنان برقرار خواهد بود.
اگر فرد پس از ترک کار، مشمول بیمه اجباری کارگاه دیگری نشود، برای ادامه پوشش بیمه‌ای می‌تواند حسب شرایط خود از روش‌هایی مانند ادامه بیمه به‌طور اختیاری یا سایر انواع بیمه خویش‌فرما استفاده کند.
اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی در زمان بیمه بیکاری
طبق تبصره ۵ ماده ۷ قانون بیمه بیکاری، بیمه‌شده بیکار و افراد تحت تکفل او در تمام مدت دریافت مقرری بیمه بیکاری حق استفاده از خدمات درمانی تامین اجتماعی را دارند.
استعلام اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی
پیش از مراجعه به مراکز درمانی بهتر است با استعلام اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی از اعتبار بیمه درمان تامین اجتماعی خود مطمئن شوید تا مجبور به پرداخت هزینه اضافی نباشید.
راحت‌ترین راه برای استعلام دفترچه تامین اجتماعی مراجعه به سامانه یا اپلیکیشن پیشخوان۲۴ است؛ نحوه استعلام اعتبار دفترچه بیمه در پیشخوان۲۴ به این صورت است که باید:
- در میان خدمات اجتماعی و بیمه، گزینه «اعتبار دفترچه بیمه» را انتخاب کنید؛
- شماره موبایل خود را وارد و بر روی گزینه استعلام کلیک کنید؛
- کد امنیتی پیامک‌شده به تلفن همراه خود را وارد کنید؛
- هزینه استعلام را پرداخت و گزینه تایید را انتخاب کنید تا از اعتبار دفترچه تامین اجتماعی خود مطلع شوید.
تمدید اعتبار دفترچه بیمه تامین اجتماعی
برای تمدید اعتبار دفترچه تامین اجتماعی، در بیشتر موارد نیازی به اقدام جداگانه نیست و اعتبار بیمه با ثبت و پرداخت منظم حق بیمه به‌صورت سیستمی به‌روزرسانی می‌شود. درصورت وجود نقص اطلاعات، بدهی یا مشکل در سوابق بیمه‌ای، لازم است وضعیت ازطریق سامانه خدمات غیرحضوری یا شعب تامین اجتماعی پیگیری شود.
مدارک لازم برای تمدید اعتبار دفترچه تامین اجتماعی
برای تمدید آنلاین اعتبار بیمه تامین اجتماعی معمولا نیازی به ارائه مدرک خاصی نیست و کافی است پس از ورود به سامانه خدمات غیرحضوری تامین اجتماعی، اطلاعات هویتی و بیمه‌ای خود و درصورت لزوم اطلاعات افراد تحت تکفل را بررسی و تایید کنید.
اما اگر به‌دلیل وجود مغایرت، نقص اطلاعات یا مشکل در پرونده، تمدید اعتبار نیازمند مراجعه حضوری باشد، مدارک مورد نیاز بسته به علت مراجعه متفاوت خواهد بود. در این شرایط ممکن است مدارک هویتی، سوابق بیمه‌ای یا اسناد مربوط به افراد تحت تکفل از بیمه‌شده درخواست شود.
تمدید اعتبار دفترچه درمانی به‌شکل حضوری
اگر اعتبار بیمه به‌دلیل نقص پرونده، مغایرت اطلاعات یا مشکل در سوابق بیمه‌ای برقرار نشده باشد و امکان رفع آن ازطریق خدمات غیرحضوری وجود نداشته باشد، بیمه‌شده می‌تواند موضوع را ازطریق شعبه تامین اجتماعی پیگیری کند.
تمدید بیمه تامین اجتماعی از سایت تامین اجتماعی
برای تمدید اعتبار دفترچه تامین اجتماعی می‌توانید ازطریق سامانه خدمات غیرحضوری این سازمان اقدام کنید. مراحل تمدید اعتبار دفترچه تامین اجتماعی در این سامانه عبارت‌اند از:
-
- ابتدا وارد سایت سازمان تامین اجتماعی شوید؛
- با وارد کردن کد ملی و رمز عبور، وارد حساب کاربری خود شوید؛
- از بخش «خدمات سلامت الکترونیک»، وارد بخش «استعلام برخورداری از حمایت اجتماعی» شوید. در این قسمت وضعیت اعتبار بیمه شما و افراد تحت تکفل نمایش داده می‌شود؛
- اگر حق بیمه شما به‌صورت منظم پرداخت شده باشد، اعتبار دفترچه به‌صورت سیستمی تمدید می‌شود و نیازی به اقدام جداگانه‌ای نخواهد بود. درصورت قطع یا غیرفعال‌شدن استحقاق درمان، باید ابتدا بدهی یا حق بیمه معوقه خود را پرداخت کنید تا اعتبار بیمه فعال شود.
نسخه الکترونیک، جایگزین دفترچه بیمه تامین اجتماعی
در سال‌های اخیر، سازمان تامین اجتماعی برای ساده‌تر شدن ارائه خدمات درمانی، دفترچه‌های کاغذی بیمه را حذف و سیستم نسخه الکترونیک را جایگزین آن کرده است. در این روش هنگام مراجعه به پزشک، داروخانه یا مراکز درمانی، نیازی به ارائه دفترچه نیست و تنها با ارائه کد ملی بیمه‌شده، وضعیت بیمه و استحقاق درمان در سامانه تامین اجتماعی بررسی می‌شود.
استفاده از نسخه الکترونیک تامین اجتماعی باعث شده است که روند دریافت خدمات درمانی سریع‌تر شود و مشکلاتی مانند گم شدن دفترچه، تمام شدن برگه‌های آن یا خوانا نبودن نسخه‌های کاغذی نیز برطرف شود.
تفاوت نسخه الکترونیک با دفترچه بیمه تامین اجتماعی چیست؟
در جدول زیر به مقایسه نسخه الکترونیک و دفترچه کاغذی تامین اجتماعی پرداخته‌ایم:
|
موضوع |
نسخه الکترونیک |
نسخه کاغذی |
|
نحوه دریافت خدمات |
فقط با ارائه کد ملی و ثبت نسخه در سامانه |
نیاز به همراه داشتن دفترچه بیمه |
|
سرعت ارائه خدمات |
سریع‌تر به‌دلیل ثبت و مشاهده آنلاین نسخه |
کندتر به‌دلیل نوشتن دستی و بررسی دفترچه |
|
احتمال گم شدن |
امکان گم شدن وجود ندارد؛ چون اطلاعات در سامانه ذخیره می‌شود |
احتمال گم شدن یا فراموش کردن دفترچه وجود دارد |
|
دسترسی به سوابق درمانی |
سوابق نسخه‌ها و خدمات درمانی در سامانه قابل مشاهده است |
سوابق درمانی به‌صورت پراکنده در دفترچه ذخیره می‌شود |
|
خوانایی نسخه |
کاملا خوانا |
گاهی ناخوانا |
|
وابستگی به اینترنت |
نیاز به اینترنت دارد |
بدون نیاز به اینترنت قابل استفاده است |
نحوه استفاده از نسخه الکترونیک تامین اجتماعی
استفاده از نسخه الکترونیک به این صورت است که ابتدا پزشک، داروها یا خدمات درمانی مورد نیاز را در سامانه نسخه‌نویسی الکترونیک ثبت می‌کند. پس از ثبت نسخه، اطلاعات آن ازطریق پیامک به بیمار اطلاع‌رسانی می‌شود. پزشکان، داروخانه‌ها و سایر مراکز درمانی طرف قرارداد نیز ازطریق سامانه نسخه الکترونیک تامین اجتماعی به اطلاعات نسخه دسترسی دارند.
بیمار برای دریافت دارو یا انجام خدماتی مانند آزمایش و تصویربرداری باید به مرکز طرف قرارداد مراجعه کرده و کد ملی خود را اعلام کند تا نسخه ثبت‌شده در سامانه بازیابی شود. درصورت نیاز، اطلاعات پیامک یا کد رهگیری نسخه نیز می‌تواند برای شناسایی نسخه مورد استفاده قرار گیرد.
اگر می‌خواهید جزئیات نسخه‌های ثبت‌شده خود را بررسی کنید، می‌توانید از سرویس مشاهده نسخه الکترونیک تامین اجتماعی در پیشخوان۲۴ استفاده و اطلاعات نسخه را به‌صورت آنلاین مشاهده کنید.
جمع‌بندی
دفترچه تامین اجتماعی با تغییر روند ارائه خدمات درمانی، جای خود را به سیستم‌های الکترونیکی داده است و دریافت خدمات دیگر به داشتن دفترچه کاغذی وابسته نیست. در‌حال‌حاضر، ملاک اصلی استفاده از خدمات درمانی، فعال بودن پوشش بیمه و ثبت اطلاعات بیمه‌شده در سامانههای مربوط است.
برای جلوگیری از بروز مشکل هنگام مراجعه به مراکز درمانی، بیمه‌شدگان بهتر است وضعیت اعتبار بیمه خود را ازطریق سامانههای آنلاین؛ مانند پیشخوان۲۴ بررسی کرده و از نحوه استفاده از نسخه الکترونیک آگاهی داشته باشند. همچنین افرادی که قصد ادامه یا ایجاد پوشش درمانی دارند، باید شرایط بیمه خود را بررسی کنند تا پرداخت حق بیمه، ثبت سوابق و فعال بودن خدمات درمانی آن‌ها بدون مشکل انجام شود.
شناخت فرآیندهای مربوط به دفترچه تامین اجتماعی، از جمله استعلام اعتبار، تمدید پوشش و استفاده از خدمات غیرحضوری، به بیمه‌شدگان کمک می‌کند تا راحت‌تر خدمات درمانی خود را دریافت کنند.
نظرات کاربران