در زندگی شلوغ و پر استرس امروز، بیمه پشتیبانی محکم و همیشگی برای اتفاقات غیرقابل پیش‌بینی و ناگهانی است. سازمان تامین اجتماعی یکی از قدیمی‌ترین سازمان‌های ارائه دهنده خدمات بیمه‌ای است و سالهاست که در زمینه‌های گوناگون از بیمه شدگان خود حمایت می‌کند. بیمه‌های اصلی این سازمان در دو دسته بندی کلی بیمه اجباری و بیمه خویش فرما قرار می‌گیرند….
در زندگی شلوغ و پر استرس امروز، بیمه پشتیبانی محکم و همیشگی برای اتفاقات غیرقابل پیش‌بینی و ناگهانی است. سازمان تامین اجتماعی یکی از قدیمی‌ترین سازمان‌های ارائه دهنده خدمات بیمه‌ای است و سالهاست که در زمینه‌های گوناگون از بیمه شدگان خود حمایت می‌کند. بیمه‌های اصلی این سازمان در دو دسته بندی کلی بیمه اجباری و بیمه خویش فرما قرار می‌گیرند. بیمه بیکاری و بیمه تکمیلی نیز از دیگر خدماتی است که این سازمان در اختیار بیمه‌شدگان قرار داده است. در این مقاله از وبلاگ تامین اجتماعی پیشخوان با ما همراه باشید تا با انواع بیمه تامین اجتماعی و جزئیات آن بیشتر آشنا شوید.
انواع بیمه تامین اجتماعی
در صنعت بیمه به طور کلی دو نوع بیمه وجود دارد:
بیمه اجباری
این بیمه شامل همه مشمولین قانون کار اعم از کارفرما و کارگر می‌شود. در واقع تمام کسانی که در قبال دریافت حقوق و دستمزد در شرکت‌ها، کارگاه‌ها و… کار می‌کنند و مشمول قانون کار می‌شوند.
اگر مشغول به کار در یک شرکت، اداره، فروشگاه، کارخانه و هر نوع محل کار دیگری هستید، کارفرمای شما موظف است که شما را تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی قرار دهد از این‌رو به این نوع بیمه، بیمه اجباری می‌گویند. میزان حق بیمه در بیمه اجباری برابر با ۳۰ درصد است که ۲۳ درصد آن باید توسط کارفرما و ۷ درصد آن نیز باید توسط فرد بیمه شده پرداخت شود.
بیمه اختیاری یا خویش‌فرما
این بیمه شامل کسانی است که مشمول بیمه اجباری نیستند. این بیمه هم دو بخش دارد:
- بیمه اختیاری
- بیمه صاحبان حرفه و مشاغل آزاد
بیمه اختیاری:
در این نوع از بیمه، حق بیمه ۲۶ درصد هست و خدماتی چون بیمه اجباری مستمری بازنشستگی، فوت و از کار افتادگی خدمات درمانی، هزینه کفن و دفن، وسایل کمک پزشکی، کمک هزینه ازدواج، از کار افتادگی جزئی، غرامت دستمزد ایام بیماری و بارداری را دربرمی‌گیرد.
در حقیقت این بیمه برای افرادی است که تحت پوشش بیمه خاصی نیستند. متقاضی این نوع بیمه، مستقیما به شعب سازمان تامین اجتماعی مراجعه می‌کند و خواهان انعقاد قرارداد بیمه اختیاری می‌شود. بیمه‌شده موظف است، حق بیمه را شخصا در زمان تعیین‌شده پرداخت کند.
استعلام سوابق بیمه تامین اجتماعی
بیمه صاحبان حرف و مشاغل آزاد:
این بیمه برای کسانی است که به حرفه یا شغلی با داشتن کارگر یا به تنهایی مشغول به کار هستند(به استناد مجوز اشتغال صادره از سوی مراکز ذیصلاح یا به تشخیص هیات مدیره سازمان تامین اجتماعی) و مشمول مقررات حمایتی خاصی نمی‌باشند.
بازنشستگی و فوت بعد از بازنشستگی ۱۲%:
با انتخاب حقوق حداقلی، ۱۸۲ هزارتومان پرداخت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این نوع بیمه فقط خدمات مربوط به بازنشستگی ارائه می‌شود.
بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی ۱۴%:
با انتخاب حقوق حداقلی، ۲۱۲ هزارتومان پرداخت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این نوع بیمه خدمات پرداخت مستمری بابت بازنشستگی بیمه‌شده و پرداخت مستمری به بازماندگان در صورت فوت بیمه‌شده اصلی ارائه می‌شود.
بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی و ازکارافتادگی ۱۸%:
با انتخاب حقوق حداقلی، ۲۷۳ هزارتومان پرداخت می‌کنید. توجه داشته باشید که در این نوع بیمه خدمات پرداخت مستمری بازنشستگی و فوت و همچنین خدمات مربوط به ازکارافتادگی کلی غیرناشــی از کار به این گروه از بیمه‌شدگان ارائه می‌شود. این بیمه شامل ازکارافتادگی جزئی و نقص عضو نمی‌شود، چرا که این موارد فقط به لحاظ حوادث ناشی از کار مطرح می‌شوند و کار در بیمه‌های خویش‌فرما به دلیل عدم وجود کارفرما و اشــتغال موضوع حوادث ناشی از کار منتفی است.
بازنشستگی و فوت قبل و بعد از بازنشستگی و ازکارافتادگی ۱۸% و سرانه درمان برای خدمات درمانی (حق بیمه کامل):
با انتخاب حقوق حداقلی، ۲۷۳ هزارتومان به‌اضافه سرانه درمان مصوب سال را پرداخت می‌کنید. توجه داشته باشید که حق‌بیمه درمان در این نوع بیمه با توجه به افراد تحت تکفل به صورت ســرانه ماهانه دریافت می‌شود. ســرانه درمان هر سال توسط شورای عالی درمان تعیین می‌شود. متاسفانه استفاده از خدمات درمانی پایه‌ای بیمه کفاف هزینه‌های درمانی را نمی‌دهد؛ از این‌رو شخص بیمه شده مجبور است که بخش زیادی از هزینه‌های درمانی را خودش پرداخت کند.
اینجاست که بیمه تکمیلی به کمک بیمه شده می‌آید و فشار هزینه‌ها بر دوش بیماران را کاهش می‌دهد. حالا بیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی در حقیقت تکمیل کننده درمان است. بیمه‌شده با استفاده از این بیمه می‌تواند بخش زیادی از خدمات درمانی خود را به سازمان تامین اجتماعی واگذار کند و از بابت هزینه‌های درمان نگرانی نداشته باشد.
بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
هزینه‌های عمومی درمان، از جمله خدماتی هستند که تمامی بیمه‌ها به بیمه‌شدگان خود ارائه می‌دهند. هزینه‌هایی شامل هزینه دارو، ویزیت، آزمایش و … از جمله این هزینه‌های عمومی درمان هستند. اما این خدمات درمانی محدود هستند و بسیاری دیگر از خدمات، هزینه‌های بسیار بالاتری را بر دوش بیماران و خانواده‌های آنان می‌گذارند.
با استفاده از بیمه تکمیلی تامین اجتماعی، بخش زیادی از خدمات درمانی شما را به بیمه درمان تکمیلی تامین اجتماعی واگذار می‌شود؛ بدین ترتیب دیگر نیازی به متحمل شدن هزینه‌های بالا برای استفاده از خدمات درمانی نیست، بلکه می‌توانید با پرداخت حق بیمه‌ای مشخص، حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد از هزینه‌های درمان را به شرکت بیمه محول کنید.
هزینه بیمه تکمیلی تامین اجتماعی برای هر فرد سالانه (در حال حاضر) برابر با ۳۸.۲۰۰ تومان می‌باشد که سالیانه از حقوق و مستمری که به فرد بیمه شده از سوی تامین اجتماعی تعلق می‌گیرد، کسر خواهد شد.
چه کسانی می‌توانند بیمه تکمیلی تامین اجتماعی را خریداری و از آن استفاده کنند؟
- مستمری بگیران، بازنشستگان و ازکارافتادگان تامین اجتماعی، خانواده‌هایشان و سایر افراد تحت تکفل آن‌ها
- اعضای خانواده بازنشستگان و مستمری بگیران فقط در صورت داشتن دفترچه درمان تامین اجتماعی می‌توانند از خدمات بیمه درمان تکمیلی این سازمان استفاده کنند.
- فرزندان مونث بیمه‌شدگان بازنشسته و مستمری بگیر تنها در صورت مجرد بودن، طلاق یا فوت همسر و همچنین اشتغال به کار می‌توانند از این بیمه‌نامه استفاده کنند.
- فرزندان مذکر هم در صورت عدم ازدواج و اشتغال به کار امکان استفاده از این بیمه‌نامه را دارند.
در طول 3 ماهه اول قرارداد، بیمه‌شده اصلی می‌تواند افراد تحت تکفل خود را با شرایطی که ذکر کردیم، به قرارداد درمان تکمیلی خود اضافه کند. فقط دقت داشته باشید که در این صورت شروع تعهدات بیمه‌نامه برای افراد جدید از همان تاریخ شروع قرارداد خواهد بود. بیمه‌شدگان این بیمه‌نامه می‌توانند حداکثر 3 ماه بعد از شروع قرارداد و به شرطی که از خدمات این بیمه‌نامه استفاده نکرده باشند، از ادامه آن انصراف دهند.
تعهدات بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
لازم به ذکر است؛ موارد زیر نیز تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان تامین اجتماعی قرار نمی‌گیرند:
- هزینه‌های مربوط به عمل انحراف بینی درصورتی که جنبه زیبایی داشته باشد
- هزینه‌های مربوط به بیماری‌های روانی
- هزینه‌های مربوط به خدمات نازایی و سزارین
- هزینه بیماری‌های جدید که هنوز تعرفه‌ای از سوی وزارت بهداشت برای آن‌ها تعیین نشده است
انواع بیمه تکمیلی تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی گروهی
منظور از بیمه تکمیلی گروهی، بیمه‌ای است که کارفرما، کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار می‌دهد. یکی از مهم‌ترین قوانینی که کارفرما با رعایت آن می‌تواند کارکنان خود را تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار دهد این است که ابتدا باید کارکنان خود را بیمه تامین اجتماعی اجباری کرده باشد و حق بیمه تمامی کارکنان خود را به سازمان تامین اجتماعی پرداخت کرده باشد.
بیمه تکمیلی انفرادی
زمانی که بیمه‌شده شخصا خودش را بیمه تکمیلی می‌کند، بیمه انفرادی نامیده می‌شود. بيمه تكميلی انفرادی با توجه به طرح انتخابي و تعهدات آن برای جبران هزينه‌هاي بستري بيمارستان، پاراكيلنيك، آزمايشگاه، ليزر چشم، ويزيت و دارو، زايمان و هزينه‌هاي داندانپزشكي و … مي‌باشد. در هر كدام از مواردي كه نامبرده شد سقف تعهدات قيد می‌شود و با وجود آن حق بيمه تعيين مي‌گردد.
مزایا و خدماتی که شخص در بیمه تکمیلی انفرادی دریافت می‌کند، خیلی بیشتر از مزایا و خدماتی است که در بیمه تکمیلی گروهی یا خانواده دریافت می‌کند.
راهنمای دریافت سوابق بیمه با کد ملی
بیمه تکمیلی خانواده
شخص بیمه شده از نوع تکمیلی می‌تواند خانواده خود را نیز تحت پوشش این بیمه قرار دهد که در این صورت به این نوع بیمه، بیمه تکمیلی خانواده گفته می‌شود. در بیمه تکمیلی خانواده برخلاف بیمه تکمیلی گروهی نیازی نیست تعداد افراد تحت پوشش به حد نصاب برسد؛ علاوه‌بر این خدمات و مزایای بیمه تکمیلی خانواده بیشتر از بیمه تکمیلی گروهی است.
بیمه بیکاری
بیمه بیکاری به آن دسته از بیمه‌شدگانی تعلق می‌گیرد که به صورت غیرارادی کار خود را از دست داده باشند. بیمه شده بیکار باید تا حداکثر 30 روز پس از تاریخ بیکاری خود به یکی از واحدهای اداره تعاون، کار و رفاه اجتماعی مراجعه کرده و وضعیت بیکاری و آمادگی خود برای اشتغال به کار را اعلام کند. به این نکته نیز توجه داشته باشید که اگر بعد از این مهلت 30 روزه مراجعه کنید تنها در صورتی بیمه بیکاری به شما تعلق می‌گیرد که دلیل موجهی برای این تاخیر داشته باشید.
پس از ارائه درخواست، نمایندگان اداره کار و رفاه اجتماعی و نمایندگان تعاون و سازمان تامین اجتماعی وضعیت ارادی یا غیرارادی بودن بیکاری را بررسی می‌کنند و پس از تائید توسط نمایندگان سازمان تامین اجتماعی جهت پرداخت حقوق بیکاری به بیمه شده اقدامات لازم را انجام خواهد. روند تائید بیکاری غیرارادی نیز حداکثر تا 10 روز زمان می‌برد؛ بنابراین هر چه سریع‌تر به واحدهای اداره تعاون، کار و رفاه احتماعی مراجعه کنید تا از بیمه بیکاری خود بهره‌مند شوید.
حق بیمه تامین اجتماعی در پیشخوان
مبلغ بیمه بیکاری چقدر است؟
میزان حقوق بیمه بیکاری افراد، باید به اندازه ۵۵ درصد از متوسط مزدی که آن‌ها به صورت روزانه دریافت می‌کرده‌اند، باشد. همچنین مبلغ بیمه بیکاری که به بیمه‌شده پرداخت می‌شود نباید از حداقل دستمزد همان سال فرد کمتر باشد. مبلغ بیمه بیکاری نباید بیشتر از ۸۰ درصد متوسط حقوقی باشد که بیمه‌شده دریافت می‌کرده است.
خدمات درمانی تامین اجتماعی
تمامی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی می‌توانند با دریافت دفترچه بیمه تامین اجتماعی از خدمات درمانی آن بهره‌مند شوند.
درمان مستقیم
بیمه‌شدگانی که به طور مستقیم به مراکز درمانی و بیمارستان‌های تامین اجتماعی مراجعه می‌کنند. انجام خدمات درمانی این بیمه‌شدگان به صورت رایگان است.
درمان غیر مستقیم
در این نوع درمان، فرد بیمه‌شده می‌تواند به مراکز طرف قرارداد تأمین اجتماعی مراجعه کند. در این حالت بیشتر هزینه‌های درمانی توسط بیمه تامین اجتماعی پرداخت می‌شود و بخش کمتری را بیمه‌شده باید پرداخت کند. همچنین اگر بیمه‌شده به مراکزی مراجعه کند که طرف قرارداد تامین اجتماعی نباشند باید همه هزینه‌های درمانی را پرداخت کند. بعداً هزینه‌های پرداخت‌شده توسط بیمه تأمین اجتماعی بررسی‌شده و مطابق قانون هیئت‌وزیران مبالغ لازم به بیمه‌گزار پرداخت می‌شود.
لازم به ذکر است:
- اگر مراجعه بیمه شده اجباری جهت درمان بستری به مراکز درمانی دولتی و خصوصی طرف قرارداد با معرفی سازمان باشد، در این حالت صددرصد هزینه های درمانی بیمار برابر تعرفه های مصوب دولتی و خصوصی به عهده سازمان خواهد بود.
- در صورتی که بیمه شده اجباری به مراکز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نماید، 90درصد کل هزینه های درمانی بیمار بیمه شده براساس تعرفه های مصوب دولتی از سوی سازمان پرداخت می شود.
جهت کسب اطلاعات بیشتر درباره بیمه تامین اجتماعی و جزئیات آن حتما وبلاگ پیشخوان 24 را دنبال کنید 🙂